La DOULEUR et son traitement
Editions ATLAS, 2005
Rubrique Médecine & Santé
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La douleur fait partie de chacun. Tous les animaux dotés d’un système nerveux vivent au quotidien avec la douleur. Douleur physique, douleur psychique, il est souvent difficile de faire la part des choses. Des plus bénignes (éraflure, brûlure) aux plus handicapantes (douleurs prolongées lors d’un cancer, migraines, lombalgies), les douleurs mettent en jeu des mécanismes physiologiques nombreux et complexes. Leurs mystères ont donné lieu à des interprétations religieuses et culturelles très diverses au cours des siècles. Mais les mécanismes de la douleur se dévoilent petit à petit aux yeux de la science. Et aujourd’hui, grâce à la mise au point de traitements adaptés, la douleur n’est plus une fatalité.
A quoi sert de souffrir ?
“Toute douleur qui n’aide personne est absurde “, André Malraux, La condition humaine (1933).
La douleur, du latin « dolere » (frapper) et du grec « poene » (punition) qui donna pain en anglais, est longtemps restée liée aux notions de châtiment et de rédemption dans la culture judéo-chrétienne. « Tu enfanteras dans la douleur », « il faut savoir souffrir pour être un homme » sont des adages qui ont survécu longtemps dans notre inconscient collectif. Or on sait aujourd’hui que la douleur persistante est non seulement inutile, mais qu’elle entrave les facultés de guérison. D’où la nécessité de la soulager. Par contre, les petites douleurs vives et fugaces de notre quotidien sont bénéfiques, nous en déplaise ! La douleur est en effet un mécanisme physiologique qui permet de rester en vie. Elle constitue un signal d’alarme qui initie un système de défense et de protection de l’organisme. Par exemple, on retire « instinctivement » sa main à l’approche d’une flamme, ce qui évite de se brûler. Elle a donc pour finalité biologique la préservation de l’intégrité du corps. Que se passerait-il si nous n’avions jamais mal ? Ce serait tragique ! À l’instar des personnes atteintes d’une maladie génétique qui entraîne un déficit du système nerveux (l’analgésie congénitale), notre vie serait un enfer. Sans éprouver le besoin de nous soigner et de fuir les situations dangereuses, les blessures se multiplieraient et pourraient être fatales.
Définition scientifique
La douleur ne fait pas simplement référence aux seuls aspects somatiques, la dimension psychique est essentielle. La définition adoptée par le comité de taxonomie de l’association internationale de l’étude de la douleur (IASP) a été proposée par Merskey en 1979 : « sensation désagréable et expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. »
Il s’agit donc d’une expérience subjective : est douleur ce que le patient dit être douleur.
La douleur dans sa diversité
La douleur a plusieurs visages. De courte durée, elle est appelée douleur aiguë. C’est le cas par exemple d’une atteinte aux tissus provoquée par une piqûre ou un pincement, qui se manifeste par une inflammation ou une rougeur. Dans la plupart des cas, la douleur aiguë ne laissera comme trace qu’un souvenir à vertu éducatrice. Une douleur est qualifiée de chronique si elle s’installe plusieurs mois ou plusieurs années. Ce n’est plus un signal d’alarme, mais une maladie en soi qui isole la personne dans un monde à part, exil forcé du monde des bien-portants. Elle relève d’une stimulation durable (fracture, cancer, ..), d’une altération du système nerveux ou d’une maladie psychologique, l’intrication de ces mécanismes étant fréquente. L’altération du système nerveux provoque des douleurs neuropathiques. Un nerf abîmé ou sectionné ne cesse pas de fonctionner mais ne communique plus correctement, jusqu’à parfois inventer un message douloureux qui n’a pas lieu d’être. Ce type de douleur se manifeste généralement par des sensations de brûlure et des élancements de type décharge électrique. Citons comme exemples de douleurs neuropathiques la compression d’un nerf par hernie discale ou les douleurs d’un membre fantôme chez les personnes amputées. La douleur psychogène quant à elle, issue de perturbations psychologiques, est une douleur réelle qui peut avoir des causes très variées : stress, traumatisme suite à accident, dépression, …. Mais il est souvent difficile de cataloguer les origines d’une douleur. La douleur est multiple, issue d’un subtil mélange de plusieurs mécanismes.
Comment la mesurer ?
La douleur, de par sa nature subjective, est difficilement quantifiable. Comme il n’existe pas de techniques d’imagerie conventionnelle pour la diagnostiquer, la description qu’en fait le patient est le meilleur moyen d’analyse. Des méthodes dites d’auto-évaluation sont utilisées, la plus employée étant l’échelle visuelle analogique : le patient indique l’intensité de sa douleur à l’aide d’une réglette graduée de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur maximale imaginable). Cette technique peut sembler rudimentaire, mais reste l’outil le plus fiable dans le cas de pathologies de longue durée. Pour les enfants, une échelle ludique, appelée échelle des jetons, consiste à proposer 4 jetons en énonçant la règle du jeu suivante : « Imagine que chaque jeton est un morceau de douleur, prends autant de jetons que tu as mal. 4 jetons est la plus forte douleur que tu peux avoir. » Mais comment faire face à la douleur de patients qui s’expriment difficilement, comme les nouveau-nés, certaines personnes âgées ou handicapées ? Il faut faire appel à des techniques d’évaluation plus élaborées, basées sur l’étude du comportement. Le médecin remplit un questionnaire sur l’attitude du patient au repos et ses réactions face à certains stimuli. Il répertorie les mimiques, la protection des zones douloureuses, les plaintes et les troubles du sommeil.
Son parcours dans l’organisme
Le chemin de la douleur emprunte celui du réseau neuronal, au travers de la moelle épinière et jusqu’au cerveau. Les neurones sont composés d’un noyau, d’un filament principal appelé axone et d’une multitude de petits filaments qui partent dans toutes les directions, les dendrites. L’influx nerveux circule sous forme d’impulsions électriques dans l’axone et est distribué dans les autres filaments. Lorsque les filaments de deux neurones se rencontrent, ils forment une synapse, et l’électricité laisse place à la chimie. Des molécules (les neurotransmetteurs) sont libérées d’un neurone pour aller activer les récepteurs du neurone voisin. L’information redevient du courant électrique et continue son bonhomme de chemin. Cette description est simplifiée, car le traitement de l’information dans la jungle des neurones est assez mystérieux. Difficile de les compter, mais il existe quelques millions de milliards de synapses. Chaque émission synaptique délivre des milliers de molécules, avec des boucles de contrôle et de rétroaction subtiles. Quelle complexité !
Au sein du réseau neuronal, seule une partie participe au transport de l’information douloureuse : il s’agit des voies nociceptives (du latin « nocere » : nuire). Ces éléments spécifiques du système nerveux ont pour fonction de détecter, transmettre, analyser, intégrer et mémoriser les informations générées par une lésion des tissus. Mais où naît la douleur et quelles structures la relaient jusqu’au cerveau ?
Des nocicepteurs
Une sollicitation douloureuse active des capteurs spécifiques appelés nocicepteurs. La peau, les articulations, les muscles et les viscères en sont tapissés. Ils détectent les stimuli physiques ou chimiques et les convertissent en signaux électriques. C’est le point de départ du message douloureux.
Les nocicepteurs cutanés sont les mieux connus. La peau étant très exposée aux agressions, elle bénéficie d’un système de défense élaboré : environ 200 nocicepteurs par cm2. La langue et le bout des doigts se partagent le record de la zone la plus innervée en surface. Il existe dans le cerveau des zones dédicacées à la perception de la douleur cutanée suivant l’emplacement de la blessure. En effet, des études menées par le scientifique Penfield (1950) ont mis en évidence une carte corporelle dans la partie du cortex relative au toucher, qui représente point par point les différentes zones de la peau. Ainsi, lorsque l’on se pique le doigt à deux endroits voisins, les régions du cortex qui traitent l’information sont elles-mêmes voisines. Les nocicepteurs tactiles bénéficient ainsi d’une bonne discrimination spatiale, qui permet de localiser précisément une douleur. Ce qui n’est pas le cas des nocicepteurs du reste du corps : une douleur au ventre paraît en effet souvent diffuse. Par ailleurs, contrairement aux autres capteurs du toucher, les nocicepteurs sont peu sensibles. Tant mieux ! Car s’ils se mettaient en action à la moindre petite stimulation, chaque effleurement de peau serait insupportable. Le parcours de la douleur dans le corps se différencie donc du parcours des autres sensations. D’autre part, chaque nocicepteur ne répond pas à toutes les sollicitations douloureuses possibles. En effet, une déformation mécanique et une stimulation thermique intenses n’activent pas le même type de nocicepteurs. En d’autres termes, le parcours de la douleur ne sera pas le même selon que l’on se coince le doigt dans une porte ou que l’on se brûle la main sur une plaque chauffante.
Aux fibres nerveuses
L’information détectée par les nocicepteurs est ensuite relayée par un ensemble de prolongements de neurones (les filaments), appelés aussi fibres nerveuses. Rassemblés par paquets de plusieurs centaines de milliers au sein d’une gaine en collagène, ces filaments composent le nerf. Ils peuvent mesurer plus d’un mètre de long ! Quels types de fibres transportent le message douloureux ? Tout d’abord, les fibres Ad, spécifiques des stimuli mécaniques intenses comme la pression, le pincement ou la coupure. D’autre part les fibres C, réagissant à la plupart des sollicitations : mécaniques, électriques, chimiques et thermiques. Toutes ces fibres sont particulièrement fines comparées aux autres fibres sensitives : de 0,2 à 5 mm de diamètre, contre plus de 10 mm pour celles qui stimulent le tonus musculaire. Par ailleurs, elles ne bénéficient pas (ou peu) de gaine conductrice en myéline, l’influx nerveux y circule donc plus lentement. N’avons-nous pas parfois l’impression d’un léger « retard » de la douleur ? Lorsque de l’eau bouillante d’un robinet ruisselle sur nos mains, quelques millièmes de seconde s’écoulent avant que l’on ait le réflexe de les retirer. On sent tout d’abord l’eau sur notre peau (par les capteurs du toucher), puis on subit la douleur (par les nocicepteurs). De plus, dans le cas de blessures où les deux types de fibres Ad et C sont activés, comme lors d’une piqûre, une première douleur vive et localisée laisse place à une seconde douleur, sourde et diffuse. La raison de ce double mécanisme est due aux différentes vitesses de conduction des fibres Ad (lentes) et des fibres C (très lentes).
Vers la moelle épinière et le cerveau
Toutes les fibres nociceptives convergent ensuite vers le terminus des neurones sensitifs, les noyaux. Ils se situent sur un long cordon logé à l’intérieur de la colonne vertébrale, la moelle épinière. C’est ici que le signal douloureux est analysé pour la première fois. Des réponses inconscientes de l’organisme sont données, comme l’arc réflexe qui permet de retirer immédiatement le pied après avoir marché sur un clou. Mais le parcours nociceptif ne s’arrête évidemment pas là. Il est ensuite relayé par les neurones spinaux jusqu’au thalamus, qui initie des réactions motrices inconscientes comme la protection de la zone blessée, l’augmentation du rythme cardiaque, les tremblements, les grimaces. Le thalamus projette ensuite le message sur deux groupes de neurones dans le cerveau : le premier se dirige vers le cortex pariétal, qui décrypte la sensation douloureuse pour en déterminer la localisation, l’intensité, la durée et le type (brûlure, piqûre…) ; le second se dirige vers le cortex frontal, qui analyse et définit la part émotionnelle du message douloureux. L’analyse du signal et le contrôle des processus de la mémoire (comparaison avec les expériences passées) permet alors à l’organisme de donner une réponse consciente à l’agression dont il a été victime.
Comment la soulager ?
Mécanismes naturels de modulation de la douleur
Fort heureusement, le corps possède son propre système analgésique filtrant les attaques nociceptives qui le bombardent constamment. Il existe en effet des contrôles inhibiteurs au niveau de la moelle épinière et du cortex, activés par la distraction, l’hypnose, les techniques de contre-irritation. Ces dernières interviennent par blocage d’une douleur d’intensité moyenne lorsqu’une douleur plus intense est appliquée à distance. L’adage « la douleur est un remède à la douleur » est donc issu d’une vérité bien scientifique. La stimulation sensorielle peut elle aussi calmer la douleur. En effet, certains neurones spinaux (neurones convergents) reçoivent des informations à la fois des fibres nociceptives et des fibres non nociceptives (du toucher par exemple). Activer les fibres du toucher permet d’inhiber la transmission des informations douloureuses, en leur fermant « la porte », propriété que l’on exploite souvent inconsciemment. Se frotter une zone douloureuse n’est pas un remède de grand-mère, mais a vraiment des vertus antalgiques !
Médicaments opioïdes
Les mécanismes naturels qui inhibent la douleur sont toutefois limités, et l’Homme a toujours cherché à apaiser sa douleur par d’autres moyens. Des traces de pavot retrouvées sur des sites néolithiques en attestent. Cette plante, convoitée depuis la nuit des temps, est précieuse pour les substances calmantes et psychotropes contenues dans le suc de ses capsules : l’opium. La famille des opioïdes regroupe les médicaments produits à partir de l’opium ou ayant les mêmes effets. La morphine en fait partie. Opioïde puissant (palier III), elle est largement utilisée pour traiter la douleur intense par « excès de nociception » (stimulation prolongée des nocicepteurs). Elle agit au niveau de la moelle épinière, plus précisément aux contacts synaptiques entre deux neurones. En se fixant sur les récepteurs opioïdes, la morphine déclenche un contrôle inhibiteur, de la même façon que certains neurotransmetteurs naturels présents dans l’organisme : les peptides opioïdes endogènes. Ainsi, la morphine ne fait que démultiplier un mécanisme analgésique déjà présent dans le corps. Bien que des effets indésirables comme les vomissements et la constipation soient courants, le risque d’accoutumance à la morphine dans le cas d’un traitement antidouleur est très faible. Pour contrer des douleurs moins intenses, la famille des opioïdes contient d’autres substances comme la codéine et le dextropropoxyphène (palier II), qui sont souvent administrées en association avec des antalgiques de palier I.
Aspirine et paracétamol
Les principaux analgésiques de palier I sont l’aspirine et le paracétamol. L’aspirine est un analgésique périphérique, car elle agit principalement avant que le message nociceptif ne parvienne à la moelle épinière. En effet, au sein du dégât tissulaire sont générées des hormones comme la prostaglandine, qui ont pour rôle d’activer les nocicepteurs. L’aspirine perturbe la synthèse des prostaglandines et inhibe donc en partie le message douloureux. Mais cela ne va pas sans effets secondaires, comme les maux d’estomac ou la diminution de coagulation sanguine. En effet, la prostaglandine, en plus de participer à la propagation de la douleur, intervient dans la coagulation des plaquettes sanguines et protège la muqueuse des parois de l’estomac contre ses acides. Le paracétamol combinerait quant à lui une action périphérique et une action centrale, avec un risque de toxicité hépatique pour des doses importantes.
Antidépresseurs et antiépileptiques
Au-delà de leurs vertus antidépressives et anticonvulsivantes, ces médicaments ont des propriétés analgésiques propres. Ils sont particulièrement efficaces pour diminuer les douleurs neuropathiques. Certains antidépresseurs sont utilisés pour traiter le fond douloureux (picotements, fourmillements) et les antiépileptiques sont prescrits dans le cas de douleurs paroxystiques (de type décharge électrique).
Prise en charge thérapeutique
En Occident, et en particulier dans les pays catholiques, la douleur est longtemps restée tabou. Ce n’est qu’en 1957 que le Pape Pie XII dénonce clairement la notion de rédemption liée à la douleur et encourage l’utilisation d’antalgiques forts. En France, il a fallu attendre les années 1980-90 pour que l’usage de la morphine ne devienne courant dans les hôpitaux. En 1998, un pas de plus est fait avec la création d’un « plan de lutte contre la douleur » initié par le ministère français de la Santé, permettant le développement de structures dédiées à la douleur et l’amélioration de la formation des professionnels de santé. Comparée à d’autres pays de l’union européenne, notamment les pays nordiques, la France est en passe de combler son retard. Une certaine frilosité à l’égard de nouveaux traitements est par contre de mise. Par exemple, l’utilisation thérapeutique du cannabis, qui possède des atouts analgésiques avérés, suscite une polémique autour des effets secondaires et du risque d’accoutumance qu’elle provoquerait. La France refuse encore d’autoriser son utilisation dans un cadre médical. La plupart des pays de la communauté européenne ont cependant franchi le pas, à l’instar de l’Allemagne, la Grande-Bretagne et les Pays-Bas.
Apaiser la douleur des enfants
Jusqu’au milieu des années 1980, la plupart des scientifiques estimaient que le système nerveux des jeunes enfants n’était pas assez développé pour véhiculer des informations douloureuses. Depuis, il est reconnu qu’une exposition précoce à la douleur laisse une trace indélébile qui aggrave toutes les sensations douloureuses ressenties par la suite. Avant un acte médical (pansement, biopsie,…), l’administration d’antalgiques peut éviter un traumatisme. L’inhalation d’un mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA), l’application de crèmes à base d’analgésiques locaux (licodaïne et prilocaïne) et la succion de solutions sucrées chez le nouveau né sont les méthodes les plus employées. Mais, malgré le développement de l’arsenal thérapeutique, les doses et le conditionnement de la plupart des médicaments antalgiques ne sont pas adaptés aux enfants. Le gouvernement français incite depuis quelques années les laboratoires pharmaceutiques à combler ces lacunes.
Soins palliatifs
Le but des soins palliatifs est de préserver la meilleure qualité de vie possible des personnes atteintes d’une maladie grave évolutive ou dont le décès est imminent (phase terminale). Soulager les douleurs physiques, prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle font partie des axes de travail des unités de soins palliatifs. Les traitements antidouleur sont accompagnés de soins pluridisciplinaires comme la musicothérapie, les massages de détente, la sophrologie. L’objectif est d’optimiser au maximum le confort du malade. La première loi concernant les soins palliatifs voit le jour en 1986 sur le territoire français. Des structures dédiées se développent et c’est en 1999 qu’une loi reconnaît à toute personne dont l’état le requiert, “le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement “. Il n’existe par contre pas de cadre législatif pour les malades souhaitant que leurs souffrances soient abrégées. L’euthanasie ne figure pas dans le Code pénal français et est assimilée à un homicide volontaire, un empoisonnement ou non-assistance à personne en danger. Seule une euthanasie passive par abandon de soins (suite à une demande du malade) n’est pas réprimée pénalement.